Załącznik nr 3 do uchwały nr 5 UKW z dnia 3 grudnia 2015 r.
w sprawie ustalenia wzorów formularzy
Wzór
 (pieczątka jednostki organizacyjnej)

Protokół
z posiedzenia konstytuującego skład
................................
(nazwa Komisji)
w kadencji 2016-2020

1.	Wydział (Podstawowa jednostka organizacyjna niebędąca wydziałem, o której mowa § 18 ust 1 Statutu UW, Okręg)*.......................................
2.	Data posiedzenia....................................................................................
3.	Liczba członków komisji obecnych na posiedzeniu................................
4.	Dziekan (Kierownik podstawowej jednostki organizacyjnej niebędącej wydziałem, o której mowa w § 18 ust 1. Statutu UW przewodniczący posiedzenia*) stwierdza, że wybrano następujące osoby:
– przewodniczący				
................................................................................................................
tel. prywatny...........................................................................................
tel. służbowy...........................................................................................
e-mail: ....................................................................................................
fax...........................................................................................................
– wiceprzewodniczący				
................................................................................................................
tel. prywatny...........................................................................................
tel. służbowy...........................................................................................
e-mail: ....................................................................................................
fax...........................................................................................................

Dziekan Wydziału (Kierownik podstawowej jednostki organizacyjnej niebędącej wydziałem, o której mowa w § 18 ust 1. Statutu UW, członek UKW – przewodniczący  posiedzenia)*

....................................................................
*niepotrzebne skreślić