Załącznik nr 4 do uchwały nr 5 UKW z dnia 3 grudnia 2015 r.
w sprawie ustalenia wzorów formularzy
Wzór
(pieczątka jednostki organizacyjnej)

Protokół głosowania nr ....

dotyczący wyboru ………………....................................................................................
do .................................................................................................................................
w kadencji 2016-2020

1. Data zebrania wyborczego.........................................................................................
2. Liczba oddanych głosów ...........................................................................................
3. Liczba głosów ważnych..............................................................................................
4. Liczba głosów oddanych na kandydatów (podać tytuł, stopień naukowy, nazwisko, imię):
1)	.......................................................................................................................................................................
2)	.......................................................................................................................................................................
3)	.............................................................................................................................
(itd.)................................................................................................................................
5. W głosowaniu wybrano (podać tytuł, stopień naukowy, nazwisko, imię):
1)	.......................................................................................................................................................................
2)	.......................................................................................................................................................................
3)	.............................................................................................................................
(itd.)................................................................................................................................
	
Przewodniczący zebrania wyborczego
......................................

Komisja skrutacyjna:	
......................................
......................................
......................................