Załącznik nr 5 do uchwały nr 5 UKW z dnia 3 grudnia 2015 r.
w sprawie ustalenia wzorów formularzy
Wzór
 (pieczątka jednostki organizacyjnej)
Sprawozdanie – Protokół
Wydziałowej (Okręgowej)* Komisji Wyborczej 
(Komisji Wyborczej podstawowej jednostki organizacyjnej niebędącej wydziałem, o której mowa w § 18 ust. 1 Statutu UW)*
dotyczący wyboru ..........................................................................................................
do....................................................................................................................................
w kadencji 2016-2020
1. Data zebrania wyborczego.........................................................................................
2. Przewodniczył zebraniu (podać tel., e-mail)...............................................................
........................................................................................................................................
3. Sposób powiadomienia wyborców o zebraniu wyborczym ........................................................................................................................................
4. Komisja skrutacyjna w składzie:
1)	....................................................................................................................................
2)	....................................................................................................................................
3)	.................................................................................................................................... 
(itd.)................................................................................................................................
5. Liczba mandatów do obsadzenia...............................................................................
6. Liczba mandatów obsadzonych.................................................................................
7. Liczba osób uprawnionych do głosowania.................................................................
8. Liczba osób obecnych na zebraniu............................................................................
9. Wszyscy zgłoszeni kandydaci (podać tytuł, stopień naukowy, nazwisko, imię)
1)	....................................................................................................................................
2)	....................................................................................................................................
3)	.................................................................................................................................... 
(itd.)................................................................................................................................
10. Liczba głosów oddanych na kandydatów (podać tytuł, stopień naukowy, nazwisko, imię)
1)	....................................................................................................................................
2)	....................................................................................................................................
3)	.................................................................................................................................... 
(itd.)................................................................................................................................
11. W przeprowadzonych głosowaniach wybrano (podać tytuł, stopień naukowy, nazwisko, imię):
1)	....................................................................................................................................
2)	....................................................................................................................................
3)	.................................................................................................................................... 
(itd.)................................................................................................................................
12. Miejsce przechowywania dokumentów wyborczych i nazwisko oraz imię osoby odpowiedzialnej (podać tel, e-mail)...............................................................................

Przewodniczący zebrania:
..................................................................

Przewodniczący Komisji Wyborczej
.................................................................
Protokolant:
....................................
*niepotrzebne skreślić